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Dr Pierre Oswald, directeur du Département médico-psychologique, Centre Hospitalier Jean Titeca ASBL, Bruxelles

"On ne peut pas exclure les troubles psychiatriques d’une loi sur l’euthanasie"

Quelle est la procédure prévue par la loi euthanasie belge de 2002 ?
La loi définit plusieurs étapes. Le patient qui souhaite engager cette procédure doit d’abord en parler à son médecin. Celui-ci doit vérifier que la personne est capable (cette notion n’exclut pas les patients psychiatriques en Belgique) et consciente au moment de la demande. Celle-ci doit être formulée de façon répétée, volontaire et réfléchie, et ne pas résulter d’une pression extérieure. Le patient doit se trouver dans une situation médicale sans issue, faire état d’une souffrance insupportable, ne pouvant être apaisée, et présenter une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable. Il y a donc trois piliers : le premier est objectif, évalué par le médecin, l’affection sans issue, grave et incurable ; le second, relevant de la subjectivité du patient, c’est la notion de souffrance insupportable ; le troisième est le lien clair devant exister entre cette évaluation médicale et cette souffrance ressentie. Il faut une persistance de la souffrance (on parle d’au moins trois mois pour une affection physique et de six mois à un an dans le domaine psychique) et le médecin doit arriver à la conviction qu’il n’y a pas d’autre solution raisonnable. Une fois ces éléments réunis, le médecin doit recueillir l’avis d’un confrère indépendant. S’agissant du trouble psychique, un troisième avis médical supplémentaire est également requis. Il n’y a pas de passage devant une commission d’éthique ou interdisciplinaire a priori. Une commission d’évaluation peut se réunir après la mesure et transmettre le dossier au parquet si un cas est douteux (ce qui n’est jamais arrivé jusque-là).

S’agissant d’une pathologie psychique, peut-on vraiment considérer que, dans certaines situations, aucun espoir n’est permis quant à l’amélioration de l’état de santé d’une personne ?
Cette notion est au cœur de l’inconfort vécu par les psychiatres en Belgique avec cette réglementation. Certains s’en accommodent en mettant en avant le côté intolérable de la souffrance et considèrent que la notion d’incurabilité de ne doit pas s'appliquer. Ce qui est discutable du point de vue de l’esprit de la loi. La loi calque en fait sur la psychiatrie le modèle biomédical, qui veut qu’une lésion crée des symptômes puis une intervention thérapeutique ou l’absence de soin lorsque cela est impossible. Si ce modèle a permis des avancées thérapeutiques indéniables en psychiatrie, il n’y a pas, dans notre discipline, de lésions organiques attestant l’existence d’un trouble catégoriel et pouvant démontrer l’incurabilité. Le trouble psychiatrique déborde de la médecine classique. Les manifestations des maladies psychiatriques ne se nourrissent pas uniquement de symptômes mais également d’éléments plus impalpables comme la sensibilité ou la spiritualité, et font aussi appel à des notions comme l’espoir. Donc prouver l’incurabilité, si on utilise, comme la loi nous le demande, les outils classiques de la médecine, nous amène, à mon sens, à une grande confusion. Il me semble que l’on ne peut parler d’incurabilité, ni même d’ailleurs de curabilité en psychiatrie. C’est tout l’enjeu de la notion de rétablissement personnel portée par les usagers et leurs aidants basée sur l’empowerment et l’espoir. Il s’agit là à mon sens du point central qui met à mal le concept d’euthanasie pour trouble psychique, qui dans certains cas est une maladie psychique. Les psychiatres qui mettent plutôt en avant le côté intolérable de la souffrance, qui peut effectivement être parfois vraiment violente et s’étendre sur plusieurs décennies, me disent souvent être plutôt favorables au suicide assisté, qui évite qu’un médecin soit responsable d’une mesure dont la portée le dépasse.

Le Président de la République française a annoncé une loi sur la fin de vie, qui exclurait les troubles psychiques...
Il me semble que l’on ne peut pas exclure les troubles psychiatriques d’une loi sur l’euthanasie. Parmi les causes de l’euthanasie en Belgique, on compte 23% de "poly-pathologies", à savoir une combinaison de plusieurs affections chroniques réfractaires. Je fais le pari que nombre de patients psychiatriques sont rangés dans cette catégorie. D’ailleurs, dans les premiers temps d’application de la loi, seuls 1 à 2% des euthanasies relevaient des poly-pathologies, chiffre qui ne fait qu’augmenter depuis. Lorsque l’on ne veut pas que l’euthanasie soit catégorisée "psy", il est assez tentant de déclarer une poly-pathologie. Cela arrive même en Belgique, alors qu’il est possible de demander une euthanasie pour trouble psychiatrique… Outre la stigmatisation, la catégorisation en poly-pathologie peut aussi être plus simple, d’un point de vue administratif (moins de papiers à remplir) et pratique, car il faut un avis médical supplémentaire, or peu de médecins sont disponibles pour formuler ces avis (un médecin peut évoquer une clause de conscience et refuser de se prononcer sur une euthanasie).
Donc si on veut une loi universelle, elle doit impliquer la psychiatrie. C’est tout le paradoxe : d’un côté, on ne peut pas, selon moi, attester d’une incurabilité psychiatrique, et de l’autre, à partir du moment où l’on parle d’euthanasie, il y a toujours un peu de psychiatrie. Considérer qu’il y aurait une séparation entre troubles physiques et psychiatriques est une vue de l’esprit. Dans ma pratique clinique, la moitié des patients que je suis ont des pathologies somatiques. Un malade psychotique avec un cancer en fin de vie n’aurait pas le droit à l’euthanasie ? Donc au-delà du débat éthique et philosophique, on voit bien que ce raisonnement ne tient pas. C’est d’ailleurs ce qui s’est passé chez nous : au départ, la psychiatrie n’était pas incluse, il y avait donc des euthanasies pour affections psychiques qui portaient un autre nom, puis elle a été intégrée par la suite. Sur un sujet aussi important que le choix de mourir, on ne peut pas exclure une partie de la population. On peut faire une analogie avec l’IVG : si on l’autorise, on l’autorise pour tous, sans réserver une telle mesure à une catégorie de personnes. Un projet de loi excluant une partie de la population étant de fait caduc, on peut se demander s’il ne serait pas plus courageux de porter le débat sur le suicide assisté… Ce qui n’est pas sans risque de dérive non plus, comme cela peut arriver en Suisse.

Combien de personnes sont concernées ?
En 2023, il a eu 3 423 personnes euthanasiées, dont 48 pour affection psychiatrique (hors troubles cognitifs et maladies du système nerveux type démence), y compris un mineur. Cela représente 1,4% du total des euthanasies, mais le chiffre est en augmentation de 85% par rapport à 2022. On note également que sur les 110 résidants étrangers venus en Belgique pour être euthanasiés, on compte 101 français. Cela dit, nous manquons de chiffres précis sur la pyramide des âges, les comorbidités, les diagnostics, etc.

Comment les médecins appréhendent cette question ?
Si la vulnérabilité des patients souffrant d’une affection psychiatrique est évidemment importante, ce type de mesure implique également que le médecin change de paradigme et admette d’être confronté à sa propre vulnérabilité, en passant d’un combat pour aider la personne à vivre à l’acceptation, par le praticien, de l’euthanasie. Les psychiatres belges ne sont que trop rarement formés à prendre ce type de décision. On demande d’ailleurs de plus en plus aux psychiatres de se prononcer sur tout un tas de sujets sociétaux qui dépassent largement leurs compétences, mais cela n’est pas une spécificité belge…
L’augmentation du nombre de mesures et l’extension de la loi aux mineurs en 2014 suscite des débats. Il y a notamment, sous cette question de l’incurabilité, l’idée que tous les traitements ont été essayés. Or, les traitements "classiques" ne suffisent pas toujours à améliorer la maladie psychique. Il y a aussi la lutte contre l’isolement, la spiritualité, etc. Et pour les traitements en tant que tels, il existe un éventail très large de solutions qui ne sont pas toujours essayées avant l’euthanasie (par exemple les électrochocs pour les dépressions résistantes qui donnent de bons résultats dans certains cas particuliers).

Qu’en est-il de l’expérience suisse ?
En Suisse, l’euthanasie active directe est interdite. En revanche, le suicide assisté est admis. La notion de maladie incurable n’existe pas, c’est la question de la souffrance qui est considérée. Qu’est-ce qui doit prédominer : l’autonomie du sujet ou l’évaluation médicale ? Nous en débattrons prochainement au CFP avec un collègue suisse*.

*Débat sur les expériences belge et suisse sur la fin de vie des personnes porteuses d'un trouble psychique, avec Othman Sentissi, Congres Français de Psychiatrie du 27 au 30 novembre 2024 à Rennes.

Faire de la Santé Mentale la Grande Cause Nationale 2025 : signez le manifeste !
Le CCOMS a souhaité soutenir la démarche "Santé Mentale la Grande Cause Nationale 2025" et a intégré le collectif d’acteurs qui portent cette action. Les objectifs de la Grande Cause :
.Informer : faire en sorte que chacun puisse mieux comprendre ce qu’est la santé mentale, mieux connaître les maladies qui s’y rapportent et identifier dès le plus jeune âge les actions qui permettent d’en prendre soin.
.Prévenir : mettre en place une véritable politique de promotion de la santé mentale, faire progresser la prévention, développer le repérage précoce et les réponses graduées pour une prise en charge de la souffrance psychique à la hauteur des besoins de notre société en formant et informant sans relâche.
.Déstigmatiser : faire évoluer les représentations sur les troubles psychiques pour restaurer l’espoir, en montrant que le rétablissement est possible, que la recherche et les innovations mais aussi les réponses aux attentes des personnes en situation de handicap psychique peuvent améliorer la vie de ceux qui souffrent et celle de leurs proches.
Des solutions et des initiatives innovantes existent déjà sur l’ensemble du territoire. 2025 sera l’occasion unique de mettre en lumière ces nombreuses actions et solutions et d’apporter des réponses concrètes à nos concitoyens pour faire progresser la société toute entière.
Signez la pétition ici.

Future licence Médiateur de Santé-Pair à Bobigny
La septième session de la licence de Sciences Sanitaires et Sociales - parcours Médiateurs.trices de Santé-Pair.es (MSP) débutera en février 2025. Ce cursus est brillamment porté par l'Université Paris-Sorbonne à Bobigny, sous la direction de Olivia Gross et la coordination de Daniela Toro Arrocet. Si votre établissement a le souhait de se lancer dans la création d'un poste de Médiateur.trice de Santé-Pair.e, n'hésitez pas à contacter directement Bérénice Staedel pour un temps d'échange exploratoire sur votre projet. Le déploiement de nouveaux postes de Médiateurs.trices de Santé-Pair.es en Ile de France est soutenu grâce à l'engagement constant de l'ARS. Son appel à projets est ouvert aux établissements sanitaires et médico-sociaux de la grande région Ile de France.
La date limite de rendu des projets est fixée au 3 juin 2024. La publication des offres d'emplois débutera dès la seconde quinzaine de juin. Les premiers entretiens de recrutement débuteront en juillet 2024 et se poursuivront jusqu'en novembre. Le CCOMS proposera son accompagnement sur l'ensemble de ce processus, comme chaque année.

Un Comité d’orientation stratégique pour le Centre national de ressources et d'appui aux CLSM
Le 14 mars dernier, le tout nouveau Comité d'orientation stratégique (COS) du Centre national de ressources et d'appui aux CLSM s’est réuni. Ce comité est composé d'associations/fédérations nationales, d'élus locaux, de professionnels de la psychiatrie, d'usagers et d'aidants, mais aussi de coordonnateur·rices de CLSM*. Sa mission ? Apporter son expertise sur les CLSM et les enjeux de santé mentale pour enrichir les orientations du centre dans ses missions de développement et d'accompagnement des CLSM. Cette première réunion, qui s’est déroulée à Sainte-Anne, a été l’occasion pour l’équipe du centre et les membres du COS de se rencontrer et d’échanger sur les grands projets en cours.De nombreux questionnements et réflexions de fond ont émergé lors de cette rencontre :le fonctionnement desCLSM auregarddesdifficultés de la psychiatrie, l'articulation avec les dynamiques territoriales de santé, le financement des CLSM, l'implication des collectivités dans la stratégie santé mentale, la participation des personnes concernées…
Consultez la nouvelle page Linkedin du Centre national de ressources et d'appui aux CLSM

* Réseau français Villes-Santé (RFVS) ; Association des Maires Ruraux de France - AMRF ; Association des maires de France et des présidents d'intercommunalité (AMF) ; ESPT - Elus Santé Publique & Territoires ; Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (SFPEADA) ; Association de psychiatrie de secteur Infanto-juvénile (API) ; Fédération Française de psychiatrie (FFP) ; Collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP) ; AJPJA ; Advocacy France ; France Dépression, Argos 2001 ; Unafam. Pour les coordonnateur·rices de CLSM : Deborah Touati (Pierrefitte/Épinay-sur-Seine/Villetaneuse), Nicolas Henry (Rennes) ; Personnes qualifiées : Antoine Pelissolo ; Rachel Bocher ; Michel Triantafillou ; Jean Luc Roelandt.

Santé mentale et bien-être des adolescents : publication des résultats de l’enquête EnCLASS
Santé publique France vient de publier les résultats sur la santé mentale de l’enquête nationale en collèges et en lycées chez les adolescents sur la santé et les substances (EnCLASS). Les données, recueillies en 2022 auprès de 9 337 élèves du secondaire, montrent des résultats contrastés. Si la grande majorité des élèves interrogés expriment une satisfaction vis-à-vis de leur vie actuelle et se perçoivent en bonne santé, seule la moitié présente un bon niveau de bien-être mental. 21 % des collégiens et 27 % des lycéens déclarent un sentiment de solitude ; 14 % des collégiens et 15 % des lycéens présentent un risque important de dépression ; 24 % des lycéens déclarent des pensées suicidaires au cours des 12 derniers mois, 13 % avoir déjà fait une tentative de suicide au cours de leur vie et environ 3 % une tentative avec hospitalisation. La santé mentale et le bien-être des élèves se dégradent durant le collège et ne s’améliorent pas au lycée. Globalement, les filles présentent une santé mentale moins bonne et un niveau de bien-être moins élevé que les garçons. Sur la période 2018-2022, les collégiens et les lycéens ont connu une dégradation de leur santé mentale et de leur bien-être, plus marquée chez les filles.
Consultez les résultats de l’enquête EnCLASS 2022

Appel à projets de la Fondation de France "Maladies psychiques : accès aux soins et vie sociale"
La Fondation de France souhaite permettre la création, ou l’essaimage, d’initiatives innovantes contribuant à l’amélioration de la situation des personnes vivant avec des troubles psychiques et à leur insertion dans la cité, en favorisant la collaboration entre les divers acteurs de l’accompagnement. La Fondation de France examinera les projets qui auront pour objectif de : Favoriser l’accès aux soins ; Contribuer à la fluidité des parcours de vie et de soins ; Prendre en compte et soutenir les proches. Les projets peuvent être déposés jusqu’au 7 mai 2024 à 17h. Présélection des projets en juin 2024, communication de la décision fin octobre 2024.
En savoir plus.

Détérioration de la santé mentale au travail : résultats des enquêtes transversales 2013 à 2019 et évolution depuis 2007
Les prévalences de la souffrance psychique en lien avec le travail, ses déterminants socioprofessionnels et les agents d’exposition professionnelle associés ont été calculés par Santé publique France de 2013 à 2019 et les évolutions ont été estimées depuis 2007. Les résultats montrent que la prévalence de la souffrance psychique en lien avec le travail était deux fois plus élevée chez les femmes, quelle que soit l’année (5,9% chez les femmes contre 2,7% chez les hommes en 2019). Ces prévalences doublaient sur la période 2007-2019 chez les deux sexes. Les troubles anxieux et dépressifs mixtes étaient les affections psychiques les plus fréquemment signalées par les médecins du travail, suivis des troubles dépressifs. L’âge, la catégorie socioprofessionnelle et le secteur d’activité étaient associés à la souffrance psychique en lien avec le travail de façon robuste.
En savoir plus, consultez le BEH de mars 2024.

Avenir de la psychiatrie : les propositions de la FHF
La Fédération hospitalière de France a présenté ses propositions sur l’avenir de la psychiatrie, qui porte sur l’organisation territoriale des soins, les parcours de prise en charge, et l’amélioration de l’attractivité des métiers. De nouvelles propositions seront faites lors du second semestre 2024 sur la recherche, la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et les droits des patients. Après avoir rappelé que la psychiatrie publique prend en charge 85% des patients suivis en établissement, la FHF précise que le nombre de patients pris en charge à l’hôpital public a augmenté de 7% entre 2014 et 2022. Entre 2013 et 2021, le nombre de lits d’hospitalisation complète en établissement public a en parallèle baissé de 15%. En outre, le financement a évolué deux fois moins rapidement que l’ONDAM et quatre fois moins rapidement que le secteur psychiatrique privé durant la même période (avant la mise en œuvre de la réforme de financement). Dans l’enquête menée en juin 2023 auprès des établissements publics assurant une activité de psychiatrie, plus d’un quart des postes sont vacants dans 40% des établissements. 25% des établissements se déclarent en grande difficulté pour répondre aux besoins de la population. Dans ce contexte, la FHF formule plusieurs propositions pour répondre à l’urgence et bâtir la psychiatrie de demain.
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Appel à projets Violences et santé mentale
Quel que soit le type de violences, les conséquences sur la santé mentale sont nombreuses et peu connues. Qu’elles soient intra-familiales, psychologiques, économiques, de genre, sexuelles, numériques, gynécologiques, à l’école, au travail… anciennes ou plus récentes, les violences entraînent indéniablement des conséquences pour ceux/celles qui en sont victimes et avoir un impact significatif sur la santé mentale des victimes à plus ou moins long terme. C’est pourquoi la Fondation Aesio a lancé un appel à projets sur la thématique « santé mentale et violences ». Les projets peuvent être déposés jusqu’au 24 mai inclus. Commission de présélection des projets le 17 juin 2024, sélection et annonce des lauréats le 17 octobre 2024.
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"Il était une fois" : approches pédagogiques innovantes
ODIS-C a conçu des journées de Formation-action innovantes sur les équipes mobiles en santé mentale. Il s’agit d’ateliers interactifs, collectifs et participatifs. Prochaines sessions : Paris, 20 septembre, la psychiatrie de la personne âgée ; Bordeaux, 11 octobre, le rétablissement ; Bruxelles, 7 et 8 novembre, les équipes mobiles ; Paris 5-6 décembre les approches systémiques…
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OMS : nouveau manuel de mise en œuvre des interventions psychologiques
Les interventions psychologiques fondées sur des donnéesprobantes jouentun rôle crucial dans les services de santé, les services sociaux, la protection et l’éducation. Ils ouvrent la voie à des traitements efficaces en santé mentale et contribuent à la couverture sanitaire universelle. Le nouveau document de l’OMS, "Manuel de mise en œuvre des interventions psychologiques : intégrer des interventions psychologiques fondées sur des données probantes dans les services existants", fournit des conseils pratiques aux gestionnaires et aux fournisseurs de services. Il leur fournit les outils nécessaires pour mettre en œuvre des interventions psychologiques manuelles pour les adultes, les adolescents et les enfants.
Télécharger le manuel (en anglais).

Facteurs et processus facilitant le rétablissement après des soins sous contrainte dans les services de santé mentale
L’article publié dans Healthcare de mars 2024 propose les résultats d’une méta-ethnographie qui a rassemblé et analysé 23 études qualitatives ayant examiné les expériences de rétablissement des usagers des services, du personnel et des proches après avoir été exposés à des mesures coercitives dans des établissements de soins de santé mentale. Ce rétablissement dépend d'un ensemble complexe de conditions qui soutiennent un sentiment de dignité et de respect, un sentiment de sécurité et d'autonomisation. Les résultats soulignent l'importance des établissements de soins de santé mentale offrant des environnements axés sur le rétablissement et des professionnels de la santé mentale employant des pratiques axées sur le rétablissement, qui permettraient aux utilisateurs des services de développer des stratégies de gestion de leur détresse mentale ainsi que de leurs expériences en matière de soins de santé mentale d'une manière qui minimise le traumatisme et favorise le rétablissement.
A lire ici (en anglais).

Rapport OMS Europe / HBSC : l’augmentation du cyberharcèlement appelle des interventions urgentes
Le rapport international OMS Europe/ HBSC s’appuie sur des statistiques concernant plus de 279 000 jeunes âgés de 11, 13 et 15 ans dans 44 pays et régions. Il révèle qu’un jeune sur 6 signale avoir été harcelé sur Internet, entre 2018 et 2022, un chiffre en augmentation. Le cyberharcèlement fait naître des problèmes nouveaux pour les adolescents, même en dehors de l’école, et va jusqu’à compromettre le sentiment de sécurité ressenti au sein de leur foyer et dans leur vie privée. Comme les adolescents passent de plus en plus de temps en ligne, ces chiffres soulignent le besoin urgent d’interventions impliquant les enseignants, les parents, les responsables locaux et les décideurs politiques, en vue de promouvoir la littératie numérique et la sécurité dans le monde virtuel. Investir dans des interventions fondées sur des données probantes pour lutter contre le harcèlement et la violence entre jeunes ne favorise pas seulement le bien-être des adolescents, mais offre également des avantages sociétaux plus larges, notamment une réduction du coût des soins de santé associés aux problèmes de santé mentale et une amélioration des résultats scolaires.
Lire le communiqué en français.

Danemark : One of us, programme de destigmatisation, travaille avec les urgences
Le programme national de lutte contre la stigmatisation du Danemark, One of us, est un exemple éloquent de la manière dont la stigmatisation peut être efficacement réduite. L’OMS/Europe a travaillé avec les porteurs de ce programme pour produire une vidéo sur leur travail avec les services d’urgence somatiques.
Regardez la vidéo ici.
Pour plus d’informations sur One of us ici.

Services de santé mentale et de soutien psychosocial en Ukraine : faire face, rechercher de l’aide et renforcer les systèmes de santé
Publié par l’organisme néerlandais ARQ et l’Université Vrije d’Amsterdam, ce rapport donne un aperçu des facteurs historiques, culturels, sanitaires et humanitaires qui permettent de comprendre l’impact traumatique de la guerre sur la population ukrainienne. Il fournit des recommandations visant à renforcer et à étendre les services de santé mentale et de soutien psychosocial et à améliorer les systèmes de prestation de soins de santé mentale susceptibles de soutenir les communautés ukrainiennes dans le contexte actuel de guerre en cours et de reconstruction d'après-guerre.
Un wébinaire a été organisé pour le lancement de ce rapport, à télécharger ici (en anglais).

Politique de porte ouverte versus traitement habituel dans les services psychiatriques : un essai pragmatique, randomisé et contrôlé de non-infériorité en Norvège
Entre le 10 février 2021 et le 1er février 2022, 556 patients ont été répartis au hasard dans un service à porte ouverte ou dans les services de traitement habituel. Les résultats de cette étude mettent en évidence un moindre recours aux mesures de contraintes dans le service ouvert et moins d’incidents violents contre le personnel. Les auteurs soulignent toutefois la nécessité de compléter cette analyse par d’autres études pour renforcer ces résultats.
A lire ici (en anglais).

Retrouvez les 10 précédentes éditions de la Lettre du GCS ici.

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La Lettre du Groupement de coopération sanitaire pour la recherche et la formation en santé mentale est éditée par le Centre collaborateur de l'OMS (CCOMS), service de l’EPSM Lille métropole. Le GCS a pour objet la recherche, la formation et la mise en œuvre d’actions visant le développement de dispositifs de santé mentale intégrés dans la cité, incluant la prévention et l’insertion des publics souffrant de troubles mentaux. Le Groupement œuvre à la promotion des échanges professionnels et à toute action de lutte contre la stigmatisation en santé mentale et en psychiatrie. Il favorise et soutient la participation des représentants des usagers, des familles et des aidants. Le GCS, dont le conseil scientifique est celui du CCOMS de Lille, relaie les recommandations de l’OMS au niveau national et localement.

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